Appui à la coordination des situations complexes en santé
OBJECTIF : apporter un appui aux professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux pour la coordination des situations complexes en santé quelques soient l’âge, la pathologie, le handicap, l’autonomie, ou la situation sociale de la personne concernée
CONCRÈTEMENT, de manière temporaire et subsidiaire, il s’agit de :
- Informer et orienter les professionnels vers les ressources adaptées du territoire
- Évaluer de manière globale et multidimensionnelle les situations des personnes en situation de santé complexe
- Favoriser le lien et le partage d’informations entre professionnels autour d’une situation (ville/hôpital, sanitaire, sociale, médico-social)
- Élaborer des plans personnalisés de coordination en santé, de manière co-construite, et en assurer le suivi
- Soutenir les professionnels et accompagner si besoin la personne et son entourage dans leur parcours de santé
NOS ÉQUIPES PLURIPROFESSIONNELLES (professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux, …) mobilisent plusieurs outils et compétences :
- Outils d’évaluation multidimensionnelle
- Visite à domicile
- Réunion de concertation pluriprofessionnelle
- Éducation Thérapeutique du Patient
- Compétences spécifiques dans le champ de la coordination de parcours de l’enfance (handicap, obésité) et des maladies chroniques (insuffisance cardiaque, soins palliatifs, maladie neurodégénératives,…)
Pour en savoir plus, rendez-vous sur les pages des dispositifs concernés :
