DAC MRSI

Notre mission

Afin de contribuer à ce que toute personne bénéficie d’un parcours de santé adapté à ses besoins, les équipes du DAC MRSI agissent à 3 niveaux :

• Apporter un appui aux professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux pour la coordination des situations complexes en santé quelques soient l’âge, la pathologie, le handicap, l’autonomie, ou la situation sociale
• Participer à l’accompagnement de la personne en situation complexe et de son entourage
• Contribuer à la coordination territoriale et à la structuration des parcours de santé à l’échelle du territoire.

Pourquoi nous interpeller ?

Pour une demande d’appui sur une situation complexe en santé, sans critère de pathologie, d’âge, d’autonomie et de situation social. Concrètement, il peut s’agit de :

• Faciliter le maintien ou le retour à domicile
• Prévenir les ruptures de parcours ou fluidifier le parcours à domicile ou après hospitalisation
• Connaître les ressources permettant de répondre aux problèmes
• Disposer d’un regard neutre par une équipe pluridisciplinaire
• Disposer de moyens de concertation et coordination entre professionnels concernant une situation
• Obtenir des informations ou une orientation vers une structure adaptée à une problématique
• Disposer d’un accompagnement individualisé de la personne dans son projet de vie/parcours de santé

Nos actions

Nos interventions sur les situations complexes

Dans l’objectif de favoriser le travail interdisciplinaire et interprofessionnel, et de renforcer l’autonomie et la coordination des professionnels dans la prise en charge des situations complexes, les équipes du DAC MRSI, quand elles sont interpellées :

• Informent et orientent les professionnels/ la personne vers les ressources adéquates du territoire,
• Contribuent au repérage des fragilités,
• Analysent de manière multidimensionnelle les situations,
• Contribuent à l’élaboration concertée entre acteurs et personne d’un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS)
• Appuient la coordination des actions issues des divers acteurs mobilisés et le suivi de celles-ci,
• Accompagnent, selon le besoin, la personne et son entourage dans son parcours de santé

Les équipes du DAC MRSI disposent de plusieurs outils pour déployer cette mission :

• Visites à domicile d’évaluation, de suivi ou d’accompagnement
• Réunions de concertation pluriprofessionnelle
• Dossier patient partagé et messagerie sécurisée de partage via MonSisra/MesPatients
• Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS)
• Outils d’évaluation de dimensions spécifiques en santé (Bilan Educatif Partagé), selon le besoin.

Les équipes s’attachent à respecter le projet de vie de la personne, se positionne en appui et en concertation, tout en respectant une neutralité.  Elles sont attentives à ne pas faire à la place du professionnel.

Nos actions à l’échelle territoriale : 

Notre mission d’animation territoriale vise à favoriser le décloisonnement institutionnel et interprofessionnel, à partir de la collaboration entre acteurs du territoire.

Un objectif : participer à améliorer les compétences collectives et le travail en réseau des professionnels et des services, au bénéfice des parcours de santé, être un partenaire identifié de la prise en charge des situations complexes et des pratiques collaboratives par l’ensemble des acteurs en santé du territoire

Une posture : facilitateur neutre, dans un souci de dialogue et de coopération, de dynamique de diagnostics et de projets

Une compétence : observation et connaissances des forces et faiblesses des organisations/complémentarités/articulations des acteurs des parcours de santé

Pour cela les antennes du DAC MRSI  animent par exemple :

• des formations
• des coordinations territoriales de proximité (filières gérontologiques,…)

et elles participent par exemple, à :

• différentes filières de soins territoriales : filière gériatrique, filière AVC, …
• des projets ou instances existantes : CLS et CLSM, CPTS, CTS, …

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